Patología mamaria

TRANSTORNOS  

1. DEL DESARROLLO 
   Restos de la cresta mamaria: brotes supernumerarios que pueden ir desde la axila hasta el periné. No suelen verse afectados por patologías, excepto por procesos inflamatorios.Tejido mamario axilar accesorio o cola de Spence: se da en la fosa axilar. Puede sufrir carcinomas ademas de cambios con el ciclo menstrual. Se trata mediante mastectomía.Inversión del pezón: puede ser congénita y resolverse por tracción o de forma espontanea, generalmente unilateral, pero si es adquirida puede ser un carcinoma o una enfermedad inflamatoria.Los signos y síntomas mas asociados a la patología mamaria son la MASA PALPABLE, DOLOR y EXUDADOS del pezón.

La mamografía es el estudio de mayor utilidad para el diagnostico de patologías benignas como malignas.
                        

   2. INFLAMATORIOS: poco frecuentes, se presentan con una mama eritemotosa y tumefacta.

• Mastitis aguda: por desarrollo de grietas y fisuras en el primer mes de lactancia, se da por staphilococcus aereus, afecta solo un conducto pero se extiende si no se trata.
• Mastitis periductual: metaplasia escamosa de los conductos galactoforos, altamente asociado al TBQ y la deficiencia de vitamina A, genera la oclusion del conducto por acumulacion de queratina, rompiendolos y llevando a una respuesta inflamatoria granulomatosa. Se trata con eliminacion quirurgica.
• Ectasia ductual: se da entre los 50-60 años, multiparas, se presenta con masa palpable periareolar y secrecion blanca espesa. Se observan conductos dilatados que acumulan detritus de la respuesta inflamatoria, su importancia radica en diferenciarlo del carcinoma.
• Necrosis grasa: se presenta con antecedentes de cirugia o trauma mamario como masa palpable indolora con retraccion o engrosamiento de la piel. Se habla de lesiones agudas ( hemorragicas) y subagudas ( nodulos blancos, con centros ricos en PMN y macrofagos que continua a la remodelacion), importante distinguir del carcinoma.
• Mastopatia linfocitica o lobulitis linfocitica esclerosante: en mujeres con DBT o enfermedad autoinmunitaria endocrina, con masas palpables duras de estroma colagenizado, atrofia de conductos e infiltrado linfocitario en vasos y epitelios.
• Mastitis granulomatosa: se asocia a granulomatosis sistemica, protesis mamaria e inmunocomprometidos, rara, en mujeres con hijos, es una reaccion de hipersensibilidad contra los antigenos expresados en el epitelio lobulillar. 

    3. LESIONES EPITELIALES BENIGNAS

• Alteracion no proliferativa o fibroquistica: se encuentra el cambioquistico ( con o sin metaplasia apocrina por dilatacion y estiramiento de los lobulillos), fibrosis ( por ruptura y liberacion del liquido quistico al estroma) y adenosis ( aumento de acinos por lobulillo, fisiologicamente durante el embarazo, con epitelio cilindrico o atipico, puede ser precursos de neoplasia).
• Alteracion proliferativa sin atipia: puede ser epitelial o ductual; se trata de la hiperplasia epitelial ( surge cuando aparecen mas de 2 capas de celulas luminales y mioepiteliales que distienden y dan irregularidad al conducto), adenosis esclerosante ( aumenta el numero de acinos que conprimen la porcion central de los conductos, acompañada de la fibrosis estromal que da la apariencia de cordones o hileras de celulas, desapareciendo las luces), lesion esclerosante compleja ( nido central de glandulas atrapadas en un estroma hialinizado con proyecciones radiales largas hacia el estroma) y papilomas ( ejes fibrovasculares ramificados revestidos con celulas luminales con un centro de tejido conectivo, suelen ser solitarios y se ubican en los senos galactoforos, dan telorrea).
• Alteracion proliferativa con atipia: de tipo ductual ( semjante al CDIS, pero de menor extension y con obstruccion parcial de las luces ductuales) y de tipo lobulillar ( parecido al CLIS, pero estan ocluidos menos del 50% de los acinos). 

CARCINOMA DE MAMA

• Neoplasia maligna no cutanea mas común
• La mayoria son RE + y los - son de tipo similar al basal
• El carcinoma ductual in situ ( CDIS) se detecta por mamografia
• Muchas mujeres deben abandonar el tratamiento hormonal sustitutivo posmenopausico ya que se sabe que estimulan el desarrollo de los tumores RE +
• Los factores de riesgo son EDAD ( 75-80 años), RAZA ( blanca > hispanas > negras), EDAD DE MENARQUIA ( antes de los 11 años o el primer parto antes de los 20 años reduce al 50 % las chances de neoplasia), EDAD DEL PRIMER PARTO ( despues de los 35 años se incrementa), FAMILIARES DE PRIMER GRADO CON CANCER, HIPERPLASIA ATIPICA, EXPOSICION A ESTROGENOS, RADIACION, OBESIDAD y DIETA. 
• Las mujeres afroamericanas e hispanas tienden a desarrollar cancer a una edad mas temprana, antes de la menopausia y sus neoplasias son generalmente poco diferenciadas y RE -
• No se comprobó que lo ACO disminuyan el riesgo de desarrollo de neoplasia mamaria, pero sí en el ovario y el endometrio.

1.  Cáncer hereditario: asociado a la mutación del gen BRCA 1 ( > incidencia de cáncer ovárico) y BRCA 2 ( > incidencia de cancer de mama masculino), en familias con familiares de primer grado afectados, premenopausicos u otros canceres. Los BRCA 1 son poco diferenciados, RE - y HER2/NEU -. 
2. Cáncer esporádico: mayoritariamente en mujeres posmenopáusicas y RE +

 Se cree que los tumores RE + se originan en las celulas luminales y los RE- en las celulas mioepitelales.

Clasificacion de los ADENOCARCINOMAS:

IN SITU:

• CDIS: poblacion clonal maligna limitada a los lobulillos y conductos. Poco diferenciados, RE - y HER2/NEU. Se clasifica en comedocarcinoma cuando existe gran atipia celular y no comedocarcinoma si la atipia celular es variable.
• CLIS: no se asocia con calcificaciones ni densidades mamograficas, es bilateral, en premenopausicas, causada por la perdida de la expresion de la E- cadherina. Son RE y RP + y HER2/NEU -

 Existe una forma infrecuente de solapar un carcinoma que se presenta con una mama eritematosa con costras periareolares producto del exudado que generan las celulas tumorales, que se conoce como enfermedad de Paget.

INVASIVO: cuando son detectables hay metástasis al 50%, ocasionan retracción del pezón o piel de naranja por obstrucción linfática. Desaparecen las células mioepiteliales. Existen varios subtipos como:

• STE ( sin tipo especial): duros, irregulares, al corte arenosos, pudiendo ser bien o poco diferenciados, según la expresión de moléculas proteicas se dividen en LUMINAL A ( 40-55%, RE+, HER2/NEU -, crecen lento, responde bien al tratamiento hormonal, en posmenopausicas), LUMINAL B ( 15-20%, RE+, HER2/NEU +, buena diferenciacion, amyor metastasis, respuesta limitada al tratamiento), SIMILAR AL BASAL (13-25%, triple negativo, agresivos, pronostico malo), SIMILAR A LA MAMA NORMAL ( 6-10%, bien diferenciados, RE+ y HER2/NEU -) y HER2 + ( 7-12%, RE-, poco diferenciado, mayor metastasis encefalica y alta proliferacion. Se trata con transtuzumab).
• LOBULILLAR: dificil de detectar por palpacion, bilateral, poca desmoplasia con celulas infiltrantes no cohesivas. Los bien diferenciados son diploides, RE+ y asociado a CLIS; los poco diferenciados son aneuploides, RE y RP - y HER2/NEU +.
• MEDULAR: promedio 60 años, delimitado, de crecimiento rapido, poca desmoplasia, con laminas solidas, figuras mitoticas, infiltrado linfoplasmocitico, HER2/NEU -
• MUCINOSO O COLOIDE: 71 años, de creciemiento lento, blando, circunscripto, con celulas en grupos en lagos de mucina, metastasis raras, diploides, bien diferenciados y RE+
• TUBULAR: 40-50 años, con tubulos bien formados, faltan las celulas mioepiteliales, buen pronostico, RE+, RP-, HER2/NEU -, diploides
• PAPILAR: raros,RE +, RP y HER2/NEU -, mal pronostico
• METAPLASICO: raro, triple negativo, pronostico malo

Factores pronósticos y predictivos

1. Carcinoma invasivo frente a enfermedad in situ.
2. Metastasis a distancia.
3. Metastasis ganglionares.
4. Tamaño del tumor
5. Enfermedad avanzada
6. Subtipo histologico
7. Grado histologico
8. RE, RP y HER2/NEU
9. Invasion linfovascular
10. Tasa de proliferacion
11. Contenido de ADN
12. Respuesta al tratamiento
13. Perfil de expresion genica

 TUMORES ESTROMALES

• Intralobulillar

1. Fibroadenomas: entre los 20-40 años, bilateral, responde a hormonas, nodulos esfericos y moviles.
2. Filoides: promedio 60 años, benigno, no quistico, nodulos recubiertos por epitelio, son mas cellares y con mayor contidad de figuras mitoticas, normalmente se extirpan. 

Interlobulillar

1. Fibromatosis: benigna, proliferacion de fibroblastos  y mioepiteliales, es esporadico y no da metástasis.

Como patologia mamaria benigna estromal,se da con mayor frecuencia el angiomioliposarcoma en mujeres jovenes y es de mal pronostico.

La MAMA MASCULINA posee 2 patologías de importancia: la ginecomastia ( por aumento del tejido conjuntivo e hiperplasia epitelial,asociado a desequilibrios hormonales, alcohol, anaeróbicos, marihuana, antiretroviricos, entre otros.) y el carcinoma ( semejante al femenino, la ginecomastia no es un factor de riesgo, por mutación de BRCA 2, la telorrea es común y son RE+ mayoritariamente)

 

Patologias del cuello uterino 

Inflamacion ( cervicitis aguda o cronica): normalmente la flora residente mantiene el pH en 4.5 para evitar la colonización por parte de otras bacterias y estos, ademas producen peróxido de hidrógeno que es bacteriotóxico. Al desprenderse la capa de células escamosas por acción hormonal se libera glucógeno, que es un aciento para los microorganismos. Se asocia a infección por gonococo, clamidias, micoplasmas y herpes virus.

Polipos endometriales: son crecimientos exofíticos benignos que se dan en adultas, originándose dentro del canal endocervical, producen manchado o hemorragia irregular, se caracterizan por un estroma fibromixomatoso, mucoide, blando con glándulas secretoras dilatadas. 

Neoplasias malignas y pre-malignas: su patogenia esta asociada a la infección por VPH (serotipos mas frecuentes 6,11,16 y 18) y con factores de riesgo como múltiples parejas sexuales, inicio de vida sexual a edad temprana, alta tasa de paridad, tabaquismo, toma de anticonceptivos, inmunosupresión, entre otros. El pico de prevalencia se vincula con el comienzo de la vida sexual activa y su menor contagio con la edad avanzada y relaciones monogamas. Las infecciones producidas por serotipos de bajo riesgo oncogénico perduran menos en el tiempo y se ubican en la zona de lucha de epitelios ( se cree que ingresa el virus por menor cantidad de células de Langerhans- respuesta inmune-, atraviesa las capas superficiales para llegar al epitelio basal, allí produce el daño citopático por producción de proteínas víricas tales como E6 Y E7 encargadas de generar daños a nivel de genes supresores de tumores y estimulando factores de transcripción). El ADN del virus en condiciones benignas es episomal; mientras que cuando es maligno se incorpora al genoma de la célula. 

Suelen utilizarse como marcadores de referencia el KI-67 ( que es indicativo de proliferacion celular que es normal en el estrato basal pero que en las neoplasias se expande) y el P16 ( que es un inhibidor de las cinasas que se mantiene alto porque la E7 vírica inhibe su diana). 

A nivel del cuerpo del utero, se pueden producir transtornos funcionales conocidos como hemorragias uterinas disfuncionales causadas por endometritis cronica, polipos, leiomiomas submucosos y neoplasias; aunque tambien se habla de hemorragias uterinas no asociadas a cambios organicos. 

La principal causa de HUD ( hemorragia uterina disfuncional) son los ciclos anovulatorios que se deben al exceso de estrogenos prolongados y sin fase progestacional, generalmente se dan en la menarca o en la postmenopausia, debiendose a un transtorno endocrino, metabolico u ovarico. Puede ocurrir una fase luteinica inadecuada por poca secrecion de progesterona generando infertilidad, hipermenorrea o amenorrea. En la postmenopausia, estos ciclos generan atrofia endometrial e insuficiencia ovarica, que si se sostiene la secrecion de estrogenos se puede producirla hiperplasia leve con dilatacion glandular quistica. 

Otras patologías son las inflamaciones, mayormente infrecuentes dada la resistencia que le opone el endocervix, entre ellas se mencionan la endometritis aguda ( rara, se da luego del parto en ante un aborto por estreptococos alfa y gamma hemolíticos u estafilococos, se observa una respuesta inflamatoria intersticial e inespecífica, se trata con raspado postparto y antibióticos) y la endometritis crónica ( frecuente en mujeres tabaquistas, diabéticas, con enfermedad inflamatoria pélvica o con tejido gestacional retenido en el útero, se observan células plasmáticas en el infiltrado, causa hemorragias anormales, dolor, exudado e infertilidad y se asocia a infecciones por clamidias)

La endometriosis es la presencia de tejido endometrial fuera del útero, ubicándose en lugares como los ligamentos ováricos, recto, vagina, entre otros. Es causa de dismenorrea, infertilidad y dolor pélvico en mujeres de 30-40 años, se cree que se produce a raiz de 2 teorías: la metastásica ( implante en otro lugar por diseminación) o metaplásica ( surge del epitelio celómico) y lo importante es que es considerada una manifestación con riesgo de malignidad.

La adenomiosis es la presencia de endometrio  en  el miometrio, disponiéndose como nidos irregulares de 2-4 mm por debajo de la capa basal de células. Clinicamente se observa con dismenorrea cólica, dolor pélvico, dispauremia y metrorragia. 

Tambien pueden desarrollarse polipos endometriales formados por glandulas hipertroficas o atroficas, asociado a la toma de tamoxifeno

La hiperpalsia endometrial es una causa importante de hemorragia anormal, se asocia al carcinoma endometrial, por aumento de estrogenos o anovulacion, asociada a la inactivacion del gen supresor de tumores PTEN, presenta 4 patrones: 

1. Simple sin atipía: glándulas irregulares de varios tamaños, similar al endometrio proliferativo, no progresa a adenocarcinoma
2. Simple con atipía: perdida de polaridad celular, núcleos vesiculosos y nucleolos prominentes.
3. Compleja sin atipía: mayor cantidad de glándulas,apiñamiento y ramificación, poco estroma y figuras mitóticas abundantes
4. Compleja con atipía: es el adenocarcinoma endometroide, se aplica histerectomia.

PATOLOGÍA TESTICULAR Y DE PRÓSTATA

TESTÍCULOS Y EPIDÍDIMO:

• Malformaciones congenitas: raras, excepto criptorquidia, ausencia de uno o ambos testículos y fusión de ellos (sinorquidia).La CRIPTORQUIDIA es el fracaso del descenso testicular del abdomen hacia el saco escrotal, aislado o asociado a hipospadias. Se da en 2 fases: transabdominal (llega hasta el borde inferior del abdomen y depende de la sustancia inhibidora mulleriana) y la fase inguinoescrotal ( se incorpora a la bolsa escrotal y depende de los androgenos). No se debe a transtornos hormonales. Se observa microscopicamente escasez de células germinales, testículos pequeños y fibróticos por hialinización y engrosamiento de membrana basal en conductos espermáticos, detención en el desarrollo de células germinales, mayor estroma y células de Leydig grandes. Se asocia con mayor probabilidad de desarrollar cáncer y hernias inguinales.  

 

• Inflamacion : 

1. Epididimitis y orquitis inespecíficas: por infección de vía urinaria progresiva, infrecuente en niños, afecta adultos menores de 35 años ( Neisseria y Clamidia) y en mayores de 35 años ( Escherichia y Pseudomonas). Morfologicamente, se presenta congestión, edema e infiltrado leucocitario de tejido conectivo, que da abscesos y cicatrización con posible esterilidad. No se afectan las células de Leydig.    
2. Orquitis granulomatosa: de origen autoinmunitario, en varones de edad media, tubérculo doloroso o no, con fiebre, con granulomas en conductos espermáticos y poco en testículos.
3. Otras afecciones son producidas por GONORREA, TBC, SIFILIS y un caso especial lo constituyen las PAROTIDITIS comunes en niños de edad escolar y de origen virico)

•  Problemas vasculares (torsión):  obliteración del drenaje venoso, puede ser neonatal (que no se asocia a defectos anatomicos) o del adulto ( por testículos "moviles"), con caracteristicas propias del infarto hemorrágico. 

•  Tumores:    

 Tienen como grupo de riesgo hombres de 15-34 años, raza blanca, los factores de riego descriptos son el SDT (sindrome de disgenesia testicularque consta de hipospadias, criptorquidia y esperma de calidad disminuida), herencia familiar, sindrome de Klinefelter, exposicion intauterina a pesticidas, entre otros. Existen 2 grupos: los SEMINOMAS (poseen celulas diferenciadas, mas frecuentes, parten de NITCG donde se observan celuas germinales atipicas con citoplasma y nucleos grandes, normalmente se da a los 30 años, se observa una masa homogenea blanco grisacea, lobulada sin hemorragias y necrosis, con celulas uniformes en lobulos mal definidos, con celulas grandes y transparentes y nucleolos prominentes). Existe un tipo especial de seminoma, el ESPERMATOCITICO, que se da a los 65 años, son de creciemiento lento, no dan metastasis, carecen de linfocitos, no tiene mezcla de celulas y no se asocia a NITCG, constituidos por 3 tipos celulares que varian en tamaño. El otro grupo es el de los NO SEMINOMAS, donde se observan celulas embrionarias y se conocen 4 formas: carcinoma embrionario ( que se da entre los 20-30 años, mas agresivos, mal delimitado, con focos de hemorragia y necorsis, gran atipia, celulas con patron glandular o alveolar), tumor de saco vitelino ( lactantes hasta 3 años, sin capsula, aspecto mucinoso, homogeneo, de color amarillo o blanco, con redes de celulas cubicas o planas medianas, presencia de alfafetoproteina y alfa antitripsina), coriocarcinoma (muy maligno, raro, son pequeños, con hemorragias y necrosis frecuentes, existen 2 tipos de celulas las sinciciotrofoblasticas que son grandes, con muchos nucleos y citoplasma eosinofilo, contienen HCG y las citotrofoblasticas de forma regular y se disponen en cordones y el teratoma constituido por diversos componentes celulares, a cualquier edad, son grandes, con mucha heterogeneidad de celulas maduras e inmaduras

La estadificacion consta de 4 estadios:

I: limitados a testiculos, cordon espermatico y epididimo

II: diseminacion a ganglios retroperitoneales por debajo del diafragma

III: diseminacion a ganglios por encima o por debajo del diafragma

IV: metastasis en cualquier organo

 

 Además se conocen tumores de los cordones sexuales y estroma que pueden ser originados en las células de Leydig ( elaboran andrógenos, estrógenos y corticoides, a cualquier edad, con tumefacción testicular y ginecomástia, genera en muchos niños la precocidad sexual. Las células de Leydig se observan de mayor tamaño y con citoplasma eosinófilo con gránulos lipidécos. También surgen en células de Sertoli, donde se observan nódulos pequeños, con superficie homogénea y formación de trabéculas.


PROSTATA: 

Pesa 20 gr. es retroperitoneal, rodea el cuello vesical y la uretra, no tien capsula, esta dividida en 4 zonas, periferica (mayor presentacion de carcinomas), transicional (mayor presentacion de hiperplasias), central y region anterior fibromuscular. Esta constituida por epitelio basal cubico y apical cilindrico secretor.  

• Inflamación:         

1. Prostatitis bacteriana aguda: por Escherichia, enterococos, estafilocococos, entre otros, puede aparecer por el uso de sondas, se presenta con fiebre, escalofrios, disuria, con prostata sensible al tacto y pastosa. 
2. Prostatitis bacteriana cronica: se presenta con lumbalgia, disuria, molestias perineales, se demuestra con leucocitosis en secreciones prostaticas y cultivo positivo.
3. Prostatitis granulomatosa: puede ser especifica ( asociada al cancer de vejiga y su tratamiento) o inespecifica ( por reaccion inmunitaria por escape de fluidos prostaticos al espacio intersticial) 

• Hiperplasia prostatica benigna o nodular

1. En mayores de 50 años
2. Puede ser estromal o epitelial
3. Se origina en la sobreestimulación androgenica desarrollada por las células estromales que tiene acción paracrina, induciendo la producción de factores de crecimiento y la perdida de la muerte celular.
4. A nivel morfológico, los nódulos varían segun su origen, es decir, sin son estromales son de aspecto duro, grises y sin liquido prostático; en cambio, los de origen epitelial, son blandos, amarillo o rosados y con liquido prostático.
5. La clinica es infeccion por obstruccion uretral, disuria, nicturia, polaquiuria, hipertrofia y distension vesical
6. Se trata con alfa bloquenates e inhibidores de la dihidrotestosterona

• Tumores  

1. Frecuente en mayores de 50 años, de raza negra
2. Asociado a elevado consumo de grasas, polimorfismos hereditarios, aunque se puede prevenir con licopenos, vitaminas y derivados de la soja.
3. Morfologicamente se ve de forma arenosa, firme, donde se pierde la capa basal de células y las glándulas se apilan mas, sin ramificaciones.
4. La lesión precursora es la PIN ( neoplasia intraepitelial prostática) donde se observan en los acinos ciertas células atípicas.
5. La estadificación involucra dos métodos: la de Gleassson ( se suman las distintas biopsias, y se saca un valor promedio, el 5 indica mayor diferenciación) y el TNM. 
6. La clínica muestra transtornos urinarios, elevado PSA (enzima que licua el coagulo de semen que se forma después de la eyaculación), entre otros
7. Se utiliza el PSA como marcador especifico pero no sensible, es decir, no confirma la patología. Se considera que un valor normal se aproxima a los 4 ng/ml. Es fundamental el tacto rectal en su detección temprana.