GLOMERULOPATÍAS Y NEOPLASIAS RENALES

GLOMERULOPATÍAS

Las glomerulopatías son todas aquellas patologías que afectan al glomérulo renal, ya sean primarias (donde el órgano deteriorado predominantemente es el riñón por enfermedad propia) y secundarias (aquellas donde la afectación se da consecutivamente a una enfermedad, como por ejemplo, LES)

Las características clínicas que surgen de afecciones glomerulares son 5:

• Síndrome nefrítico: aparición de edema, oliguria, HTA, hematuria, azotemia
• Glomerulonefritis rápidamente progresiva: nefritis aguda, IRA y proteinuria
• Sindrome nefrótico: hipoalbuminemia, hiperlipidemia, lipiduria y proteinuria alta
• IRC: uremia de larga data
• Hematurias y proteinurias subclínicas

 

Las alteraciones histológicas mas frecuentes de observar son la HIPERCELULARIDAD ( ya sea por proliferación de células epiteliales o estromales, infiltrado leucocitario o formación de semilunas que constituyen acumulaciones de celulas epiteliales y leucocitos infiltrantes, aparentemente inducida por la fibrina), ENGROSAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL ( por deposito de material amorfo o incremento en la síntesis proteica) y la HIALINOSIS (acumulación de material eosinofilo y homogeneo proteico que deriva del escape de sustancias vasculares al gelomerulo, típico de la glomeruloesclerosis focal y segmentaria) o ESCLEROSIS ( deposito excesivo de colágeno en la matriz extracelular)

Estas alteraciones suelen describirse en base al nivel de afectación del glomérulo en: difusas vs focales (las primeras indican patologia de la totalidad de los glomérulos, en cambio, las segundas, solo algunos) y global vs segmentarias ( si se ve todo el glomérulo afectado o parte de el). 

La patogenia de estas enfermadades esta vinculada por un lado a la reacción autoinmune in situ de antígenos propios, como ocurre con la nefritis de Heymann y la glomerulonefritis inducida por anticuerpos anti- MBG y de antigenos implantados o puede ocurrir por deposito de complejos inmunitarios circulantes ya sean endógenos (típico del LES) O exógenos ( como el treponema pallidum y virus de la hepatitis b y c), desarrollandose de este modo la lesión celular característica que es el borramiento de los podocitos, así como la vacuolización y desprendimiento de las células epiteliales; esto ocurre porque ante el deposito de complejos inmunes se activa parte del complemento, quien induce la actividad, en principio de los PMN quienes se encargan de producir diversos mediadores químicos, entre ellos, las citocinas, quimioquinas y fundamentalmente oxidantes, todos ellos atraerán macrófagos y linfocitos que se encargaran de producir la lesión. 

El daño renal progresivo definitivo solamente se observa recien cuando se ha reducido entre un 30-50% el filtrado glomerular y las caracteristicas histológicas mas comunes son la glomeruloesclerosis focal y segmentaria ( que ocurre por cambios adaptativos, es decir, existe una hipertrofia compensadora que finalmente produce hipertensión glomerular y sistémica) y fibrosis tubulointersticial donde se genera proteinuria por lesion y activacion directa de las células tubulares. 

Glomerulonefritis aguda proliferativa postestreptococica: principal causa de sindrome nefritico

Surge en niños, seguida de una infección de faringe o piel, por estreptococcos beta hemolíticos, se caracteriza por infiltración linfocitaria, proliferación de células endoteliales y mesangiales y formación de semilunas, observandose depósitos de IGg, IGm y C3 en el mesangio y la MBG.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva : también asociada al síndrome nefrítico

Se asocia a, por un lado, el deṕosito de IGg, que demeuestra reaccion cruzada con el pulmon y desarrolla sindrome de Goodpasture; puede ocurrir ante el deposito de complejos inmunitarios y en el tercer tipo se observan ANCA (anticuerpos contra PMN) 

Nefropatía membranosa: asociada a síndrome nefrótico

 Se produce el engrosamiento difuso de la pared capilar glomerular por deposito de IGg, cuyo origen se asocia a fármaco, LES, infecciones y tumores malignos.

Enfermedad de cambios mnimos: asociado a síndrome nefrótico 

frecuente en niños, no se detectan anomalias a nivel optico, se observa el borramiento de los pedicelos de los podocitos en el microscopio electronico. Se asocia a la faringitis por estreptococos beta hemoliticos.

Glomerulonefritis membranoproliferativa:

Se presenta con alteracion de la MBG, proliferacion de celulas glomerulares e infiltrado leucocitario. Existen dos tipos en base a la vis del complemento que se activa y el tipo de deposito en la MBG. Desarrolla sindrome nefrotico

Anomalias aisladas
 

• Enfermedad de Berger: por deposito de IGa en zonas mesangiales, se observa a cualquier edad y con hematuria.
• Sindrome de Alport: transtorno hereditario ligado al cromosoma x, que se ve con hematuria y transtornos visuales, sordera y cataratas. 
• Hematuria benigna familiar: defectos en ciertas cadenas de colageno que producen el adelgazamiento pronunciado de la MBG, generandose proteinuria.

GLOMERULONEFRITIS CRONICA 

Se produce por cualquiera de las glomerulonefritis anteriores, produciendo la obliteracion completa de los glomerulos, consistiendo en acumulacion de fallas o daños a ese nivel. 

NEOPLASIAS RENALES

Benignas    

1. Adenoma      

• Circunscripto
• Ausencia de metastasis
• menor a 5 cm de diametro
• Proliferacion papilar epitelial con celulas eosinofilas
• Si es de menos de 5 mm, no infiltra
• Sin capsula, de ubicacion cortical

      

2. Oncocitoma  

• Se origina en las celulas intercaladas de los tubos colectores
• De aspecto macroscopico, pardo- amarronado
• Es caracteristico sus celulas con abundante citoplasma 

 

3. Angiomiolipoma 

• Se origina en los pericitos ( celulas perivasculares)
• Es no capsulado
• Se produce entre el 25-50% de las esclerosis tuberosas

Malignas 

Hipernefrona de Grawitz: en adultos, con mayor frecuencia en hombres mayores de 60 años, asociado a TBQ, DBT,obesidad, dieta rica en carbohidratos, HTA, entre otros.

Tumor de Wilms:  

•  Tercer cancer mas frecuente en niños menores de 10 años.
• Rico en componentes derivados del mesodermo.
• Puede surgir esporadicamente o ser familiar.
• Masa grande, solitaria y bien delimitada.
• Blando y homogeneo
• Combinacion de tipo blastemica, estromal y epitelial.
• Las celulas blastemicas se caracterizan por disponerse a modo de sabanas de celulas azules y pequeñas.
• Alto riesgo de desarrollar tumor contralateral, si se presentan restos nefrogenicos.

BIBLIOGRAFÍA: Robbins y Cotran 8va. edición

PATOLOGIAS RESPIRATORIAS: RESTRICTIVAS Y NEOPLASIAS

NEOPLASIAS DEL PULMÓN

CARCINOMAS  

• Agente carcinogeno: CIGARRILLO
• Rango etario de mayor frecuencia: 40-70 años
• Etiologia   

1. Tabaquismo: en el 87% de los casos, segun el volumen de consumo diario, inhalacion y duracion del habito, pudiendo surgir neoplasias a nivel faringeo, laringeo, bucal,pancratico, esofagico, renal, vesical y uterino. Es caracteristica la mutacion causada por el benzopireno que cambia residuos de guanina-citosina por timina-adenina en el gen P53. Se inicia con la mataplasia escamosa, avanza hacia la displasia, pudiendo establecer en carcinoma in situ o desarrollar uno invasor. 
2. Industrias: por exposicion a radiaciones, uranio y amianto.
3. Actividad minera: por contacto permanente con gas radon.
4. Genetica: se han observado mutaciones en genes C-MYC, KRAS, EGFR, C-MET, P53, RB1,etc.                                     

 

• Morfologia: se desarrollan cerca del hilio y derivan de lesiones en el bronquio de 1°, 2° y 3° orden. Durante el estadio de carcinoma in situ es posible identificar celulas atipicas en el esputo, ya que en la radiografia de torax no es visible. Se hacen sintomaticas solo cuando el tumor obstruye la luz bronquial causando atelectasia, bronquiectasias,entre otras patologias obstructivas. Ademas diseminan por via linfatica y hematica, sobretodo en glandulas suprarrenales, higado, encefalo y huesos. 
• Clasificacion        

1. Adenacarcinoma

• Se presenta con mayor frecuencia en mujeres y no fumadores.
• Son de crecimiento lento, pero metastasis temprana, desarrollandose con alta produccion de mucina y lesiones pequeñas y perifericas.
• En el 80% de los casos, se detecta factor tiroideo (TTF-1) positivo.
• Asociado a mutaciones de KRAS Y EGFR.
• Un tipo especial es el carcinoma bronquioalveolar que crece sin destruir el parenquima (LEPIDICO: como cuando se posan las mariposas en los arboles), siendo mucinoso (con celulas cilindricas altas que contienen mucina citoplasmatica) o no mucinoso ( celulas cubicas sin mucina citoplasmatica).
• Derivan de una hiperplasia atípica 

Neoplasia glanduliforme de patrón intestinal. Imagen de corte histológico en HE x 20. Distinguir una metástasis de carcinoma colorectal, de un adenocarcinoma primitivo de pulmón, exige estudio de inmunofenotipo.

   2. Carcinoma epidermoide 

•  Frecuente en hombres y sumamente asociado al tabaquismo.
• Se observan patrones de queratinizacion y puentes intercelulares.
• Se vincula con mutaciones de P53, RB1 y P16 ( inhibidor de las cinasas dependientes de ciclinas).

   3. Carcinoma microcitico 

• Posee celulas chicas, mal diseminadas, cromatina granulada, sin nucleolos, redondas o fusiformes, sin patron glandular ni escamoso. 
• Anticipan una neoplasia de celulas neuroendocrinas.
• Asociado a la produccion ectopica de hormonas.
• Se desarrollan con mayor frecuencia en bronquios o parenquima.
• Metastatizan de manera amplia (no se puede practicar cirugias).
• Por mutaciones en los genes P53 y RB1, donde se detecta aumento de BCL-2 y disminucion de BAX.

  4. Carcinoma macrocitico  

• Celulas indiferenciadas, de nucleos grandes, nucleolos prominentes y citoplasma abundante
• Pueden desarrollarse carcinomas combinados en el 10% de los casos.

Complicaciones generales: enfisema, bronquitis, bronquiectasias, abscesos, edema en esclavina, pericarditis, pleuritis.

Estadificacion (TNM)

T1: menor a 3 cm., no afecta la pleura ni el bronquio principal
T2: entre 3-7 cm., con o sin afectacion del bronquio principal o atelectasia pulmonar
T3: mayor a 7 cm., con afectacion toracica
N0: sin metastasis ganglionar
N1: metastasis en ganglios hiliares o peribronquiales
N2: metastasis mediastinica homolateral
N3: metastaasis mediastinica heterolateral
MO: sin metastasis a distancia
M1: con metastasis a distancia

• Clinica

1. Tos 
2. Adelgazamiento- anorexia
3. Dolor toracico
4. Disnea
5. Paciente masculino de 50-60 años
6. Sindromes paraneoplasicos: enfermedad de Cushing, neuropatia periferica, sindrome miastenico, sindrome de Claude Bernard Horner, acropaquia, ginecomastia, acantosis nigricans, entre otros.

Neoplasias neuroendocrinas 

• Se desarrollan por fibrosis o inflamacion
• Son frecuentes en adultos jovenes, no tabaquistas.
• Se clasifican en tipicos ( sin mutacion de P53, BCL-2 Y BAX, con poca actividad mitotica y sin necrosis) y atipicos ( con mutaciones, actividad mitotica y necrosis)
• Son masas polipoides de 3-4 cm., revestidas y limitadas al bronquio principal con celulas irregulares de nucleos uniformes
• Clinica: tos persistente, hemoptisis, infecciones secundarias, enfisema, atelectasia y sindrome carcinoide ( diarrea, rubefaccion y cianosis)

PATOLOGÍAS RESTRICTIVAS DE PULMÓN

Son neumopatías que afectan al intersticio pulmonar, el cual se engrosa. Primero forma reticulados, luego nódulos y termina en pulmón en panal. Estos procesos comienzan con una alveolitis, es el acúmulo de células inflamatorias en intersticio y en los alveolos. La liberación de mediadores químicos produce lesión en el intersticio y fibrosis. Se dividen en fibrosantes, granulomatosas, esosinofilicas, por tabaco, hemorrágica y otras.


FIBROSANTES

Neumoconiosis
Presencia de polvo orgánico o inorgánico en el pulmón, que origina una reacción pulmonar al mismo (colagenización). La colagenización comienza siendo nodular y si progresa se hace difusa.
Para que se produzca hay que tener en cuenta el tipo de polvo, tamaño de las partículas (las medianas son las más peligrosas), cantidad retenida y asociación con otros irritantes como el tabaco.

Las más importantes son:
1. Neumoconiosis de los trabajadores de carbón: es benigna y presenta 2 formas:
· Leve o simple: es la más frecuente, se da en mineros de carbón con más de 10 años de exposición. Comienza como un cuadro de antracosis pulmonar: oscurecimiento de los pulmones que se produce en fumadores y habitantes de ciudades, consiste en la presencia de macrófagos cargados de polvo de carbón alrededor de bronquiolos respiratorios. Esto no trae consecuencias, pero en los mineros progresa hacia la formación de máculas de carbón de 1 cm. de diámetro, que se fibrosan formando nódulos de hasta 2 cm. (colagenización nodular). Clínica: tos y esputo negruzco.
· Grave o compleja: (colagenización difusa) se da por la progresión de algunos casos de la forma leve. Los nódulos se hacen confluentes, y forman áreas de hasta 10 cm. que en el centro tienen un líquido semejante a la tinta china. Lleva a la insuficiencia respiratoria o al core pulmonale. No hay relación con cáncer de pulmón pero si puede asociarse a enfisema y a bronquitis crónica.

2. Silicosis: acumulación de polvo de sílice (como el cuarzo), se encuentra en minas de oro, estaño, cobre, en la industria de la cerámica, mármol, vidrio, chorro de arena. Tiene 2 etapas: nodular (nódulos pequeños y aislados) y difusa (desarrolla patrón en panal, por colagenización difusa). Se puede complicar con tuberculosis (la predispone porque altera la función de los linfocitos Th1).

3. Asbestosis: es la acumulación de asbesto o amianto, se encuentra en tuberías de agua, alcantarillados, tejados, cubierta de frenos, envoltura de embragues, como material aislante. Las partículas de asbesto son muy largas y livianas, los macrófagos las fagocitan y forman unas estructuras con los extremos en forma de masa y están envueltos con hemosiderina, se llaman cuerpos ferruginosos. El proceso comienza en los lóbulos inferiores, las anteriores en los superiores. Son características las placas pleurales, es colágeno denso con calcificaciones en la pleura parietal. Lleva a la fibrosis intersticial difusa o a cáncer. Aumenta la frecuencia de mesotelioma maligno 1000 veces, de cáncer de pulmón unas 5 veces (y si además el individuo fuma la aumenta 55 veces), carcinoma de laringe e hipernefrona.

4. Beriliosis: acumulación de berilio, lo encontramos en la industria espacial, energía nuclear, electrónica. Puede ser:
· Aguda: es por exposición corta, pero intensa (dosis elevadas). Puede resolverse u organizarse. Cursa con la patogenia general.
· Crónica: se da por exposición lenta y prolongada. Se forman granulomas similares a los de la sarcoidosis, con los cuerpos de Schauman y los cuerpos asteroides. Patogenia: reacción de hipersensibilidad tipo 4, existe cierta predisposición genética.
Aumenta 2 veces el riesgo de cáncer de pulmón.

Otras neumoconiosis: bisinosis (inhalación de fibras de algodón). Cualquiera de estas neumoconiosis se puede complicar con nódulos reumatoideos en pulmón, ésta asociación se llama Síndrome de Caplan. Posibles causas de muerte: cáncer, insuficiencia respiratoria, cor pulmonale.


Fibrosis pulmonar idiopática (Síndrome de Haman Rich)
Es más frecuente en varones adultos. Es un proceso destructivo de los tabiques alveolares de origen desconocido que lleva a la fibrosis intersticial difusa con el cuadro de pulmón en panal. El agente responsable no se ha podido identificar, pero produce episodios repetidos de lesión aguda que culminan en la fibrosis. Los linfocitos Th2 colaboran con la inflamación. Los neumocitos tipo I liberan TGF-beta, y este parece ser el motor del proceso, como estímulo fundamental de fibroblastos. La fibrosis es subpleural y sigue los septos interlobulillares. No hay cambios morfológicos más allá de la fibrosis. Por esto último, por se un proceso idiopático y porque puede verse en otros procesos, el diagnóstico se hace por descarte. Clínica: hipoxemia, cianosis grave, lleva a la muerte por insuficiencia respiratoria en 3 años. Tratamiento: trasplante de pulmón.

Neumonía organizativa criptogenética
Etiología desconocida, se producen formaciones fibrosas polipoideas dentro de alvéolos y bronquiolos (cuerpos de Masson), que en la radiografía se ven como áreas de condensación. No produce pulmón en panal.
Clínica: disnea, tos, se recuperan con corticoides en tratamiento durante 6 meses.

Fármacos, irradiación
Autoinmunes: lupus, artritis reumatoidea, esclerodermia


GRANULOMATOSAS
Neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica
Se da por inhalación de polvos orgánicos, como antígenos de plumas, de excrementos de aves, de esporas bacterianas, de esporas de hongos.
· Patogenia: 6 hs. después de la esposición se produce una reacción de hipersensibilidad de tipo III, con depósito de complejos inmunes en las paredes de los pequeños vasos pulmonares del intersticio. También hay reacción de tipo IV, con formación de granulomas en intersticio.
· Morfología: hay inflamación intersticial, fibrosis, granulomas.
· Clínica: 6 hs. después de la exposición presentan fiebre, tos, disnea y leucocitosis.
· Ejemplos:
1. El pulmón del granjero: es por exposición al heno almacenado húmedo, donde proliferan actinomicetos.
2. El pulmón del cuidador de palomas: por inhalación de antígenos de plumas o excrementos de aves.
3. El pulmón del aire acondicionado: por bacterias termófilas presentes en agua caliente.

Sarcoidosis


EOSINOFÍLICAS
Eosinofilia pulmonar
El ejemplo es el Síndrome de Loeffler. Son áreas de condensación cambiantes de eosinófilos a nivel pulmonar, desencadenadas por la presencia de parásitos como Ascaris lumbricoides. Hay liberación aumentada de IL5.


POR TABACO

Neumonitis intersticial descamativa (NID)
Es más frecuente en varones entre 40 y 50 años, es rara.
· Morfología: hay aumento de macrófagos en los alvéolos, que contienen un pigmento pardo grisáceo (macrófago del fumador) con escasos neumocitos descamados, rara vez se produce una fibrosis intersticial difusa que lleva a la insuficiencia respiratoria. Buen pronóstico si abandonan el tabaco.

Enfermedad pulmonar intersticial asociada con bronquiolitis respiratoria
Macrófagos semejantes a la NID, a nivel de bronquiolos respiratorios, puede progresar hacia la fibrosis.


HEMORRÁGICAS

Síndrome de Goodpasture
Enfermedad autoinmune donde se producen anticuerpos contra la membrana basal glomerular y contra los tabiques alveolares (especificamente contra el colágeno de tipo 4, cadena alfa3). Hay predisposición genética en relación con los HLA. Es más frecuente en varones de 20 a 30 años.
· Clínica: produce hemoptisis y una glomerulonefritis rápidamente progresiva (esta última es la principal causa de muerte, lleva a insuficiencia renal).
· Tratamiento: inmunosupresores y plasmaféresis (recambio de plasma).

Vasculitis


OTRAS
Proteinosis alveolar pulmonar
Dentro de los alvéolos se acumula un material semejante al surfactante, es rico en proteínas y fosfolípidos. Se acompaña de macrófagos y algunos neumocitos necróticos.
· Patogenia: defecto en el aclaramiento de los macrófagos.
· Hay 3 variantes:
1. Adquirida (90%): se da en adultos, hay carencia del factor de crecimiento hematopoyético (GM-CSF) por autoanticuerpos contra el mismo. Generalmente no progresa hacia la fibrosis intersticial. Clínica: tos, disnea, esputo (material gelatinoso) que da riesgo de infecciones.
2. Congénita: donde hay déficit del factor o del receptor para el GM-CSF, o mutaciones en proteínas del surfactante. Lleva a la muerte 3 a 6 meses luego del nacimiento.
3. Secundaria: rara, se asocia a neoplasias, inmunodeficiencias.

PLEURA

PLEURITIS
· Serosa: Por infecciones virales, no dejan secuelas.

· Fibrinosa: por lupus, uremia, artritis reumatoidea, radioterapia. Se resuelve o se organiza.

· Supurada (empiema): es por la llegada de bacterias u hongos al espacio pleural. Las vías de llegada son desde un foco pulmonar, por vía hemática, o desde un absceso subdiafragmático. Generalmente se organizan, dejando secuelas graves (adherencias).

· Hemorrágica: se da por neoplasias pleurales, infecciones por rickettsias. Secuelas graves.